懷化市醫療保障局通報9起欺詐騙取醫療保障基金典型案例

發布時間:2020-05-29 17:23信息來源:懷化市醫療保障局

2019年以來,懷化市醫療保障部門加大醫療保障基金安全監管力度,開展了打擊欺詐騙保專項治理活動,對醫療保障領域存在的突出問題,依法依規查處了一批案件,現將9起典型案例通報如下:

1、中方縣桐木鎮衛生院超標準收費案

基本案情:2019年7月份在日常監督檢查中發現中方縣桐木鎮衛生院DR照片存在超標準收費違規行為,違規套取醫?;?039元。

處理結果:中方縣桐木鎮衛生院超標準收費違規行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條款第三項的有關規定,依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條款第三項的有關規定,中方縣醫療保障局對中方縣桐木鎮衛生院作出處理:約談單位法人,責令限期整改到位;追回違規套取醫?;?039元,并處以行政處罰35195元。

2、新晃侗縣涼傘鎮中心衛生院違規收費案

基本案情:2019年11月26日,新晃縣醫療保障局對新晃縣涼傘鎮中心衛生院進行現場稽查,發現該醫院存在虛增項目收費納入醫保報銷行為;超物價收費納入醫保報銷行為;無指征過度檢查收費納入醫保報銷行為。

處理結果:新晃縣涼傘鎮中心衛生違規收費行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條第(一)、第(二)、第(三)項的規定,依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條的規定,新晃縣醫療保障局對新晃縣涼傘鎮中心衛生院作出如下處理:追回違規醫保報銷資金11504元(含:虛增項目收費7715元,超物價收費3120元,無指征過度檢查收費669元);對虛增項目收費和超物價標準收費給予行政罰款21670元,并責令立即改正。

3、新晃縣晃州鎮興隆中心衛生院收費案

基本案情:根據新晃縣衛健局轉來的晃州鎮興隆中心衛生院醫療違規問題線索,新晃縣醫療保障局于2019年7月1日對晃州鎮興隆中心衛生院進行核查,發現該院存在掛床住院納入醫保報銷、藥品加價銷售納入醫保報銷、虛增藥品銷售納入醫保報銷、城鄉居民普通門診違規納入醫保報銷等違規行為。

處理結果:新晃縣晃州鎮興隆中心衛生院違規收費行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條第(一)、第(二)、第(三)、第(七)項的規定,依據中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條的規定,新晃縣醫療保障局對新晃縣晃州鎮興隆中心衛生院作出如下處理:依法追回違規醫保報銷資金151983.92元(其中,掛床住院違規納入醫保報銷金額22362.26元,加價銷售違規納入醫保報銷金額110634元,虛增銷售違規納入醫保報銷金額18545元,城鄉居民普通門診違規納入醫保報銷金額442.66元);對違規醫保報銷資金給予行政處罰455951.76元,并責令立即改正。

4、溆浦泰興醫院和溆浦縣康復醫院誘導特困人員住院案

基本案情:群眾舉報,溆浦泰興醫院和溆浦縣康復醫院免費接送無病的五保戶住院套取醫?;?。經查,溆浦泰興醫院自2019年12月10日以來,對5名特困人員通過免費接送、免費住院、免伙食費等方式誘導住院11人次,涉及違規報銷金額21058元。溆浦縣康復醫院自2019年9月以來,對4名特困人員通過免費接送、免費住院、免伙食費等方式誘導住院15人次,涉及違規報銷金額38056元。

處理結果:溆浦泰興醫院和溆浦縣康復醫院故意誘導特困人員住院的違規行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條規定,根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條和醫療服務協議規定,溆浦縣醫療保障局對溆浦泰興醫院、溆浦縣康復醫院的違規行為作出如下處理:追回溆浦泰興醫院誘導特困人員住院違規報銷費用21058元,并處以3倍違約金63174元;追回溆浦縣康復醫院誘導特困人員住院違規報銷費用38056元,并處以3倍違約金114168元;暫停溆浦泰興醫院和溆浦縣康復醫院的醫療保險服務協議3個月,并責令改正。

5、麻陽縣隆家堡鄉塘頭山村醫務室利用他人身份證信息套刷門診費用騙取醫?;鸢?o:p>

基本案情:群眾舉報,麻陽縣隆家堡鄉塘頭山村醫務室村醫王某洪盜用村民醫??ㄐ畔Ⅱ_取醫?;?。經查,王某梅系王某洪的女兒,王某梅負責的塘頭山村醫務室和王某洪負責的三角坳村醫務室的門診費用錄入和醫保費用結算都是由王某梅辦理。自2019年4月份以來,王某梅利用三角坳村村民身份證信息在上述兩個村醫務室套刷門診費用39人次,騙取醫?;?218.83元。另查出塘頭山村醫務室和三角坳村醫務室存在串換藥品違規行為,虛記費用5722.37元。

處理結果:根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條和《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》(湖南省人民政府今第286號)第三十三條規定,麻陽縣醫療保障局對王某梅騙取醫?;疬`法違規行為作出如下處理:暫停麻陽縣隆家堡鄉塘頭山村醫務室和王某洪負責的三角坳村村醫務室服務協議6個月,責令改正;拒付麻陽縣隆家堡鄉塘頭山村醫務室和王某洪負責的醫務室串換藥品虛記費用5722.37元;追回王某梅在兩個村醫務室套刷門診費用騙取的醫?;?218.83元,并拒付3倍違約金3656.49元。

6、懷化市鶴城長城醫院違規收費案

基本案情:群眾舉報,懷化市鶴城長城醫院存在違規收費問題。經查,鶴城長城醫院2019年1月至12月超標準收費、多記中醫治療費用、過度醫療、不合理檢查以及放寬住院指征等問題,涉及違規金額26007.76元。

處理結果:懷化市鶴城長城醫院違規收費行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條第(一)、第(二)、第(三)項的規定,依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條的規定,鶴城區醫療保障局對懷化市鶴城長城醫院作出如下處理:拒付違規收費金額26007.76元(其中,超標準收費20185元,過度醫療、不合理檢查費用1563.76元,虛記費用4259元);對超標準收費處以行政處罰40370元,對過度醫療、不合理檢查及虛記費用處以行政處罰17468.28元;暫停其鶴城區醫療服務協議一個月,并責令改正。

7、洪江區橫巖鄉衛生院虛記多記費用案

基本案情:在2019年8月打擊欺詐騙保專項行動檢查中發現洪江區橫巖鄉衛生院的住院病人中有8人存在部分血常規化驗單結果完全一致等虛記多記費用問題,其中2人住院費用已經納入醫保報銷,涉及違規收費2234元。

處理結果:洪江區橫巖鄉衛生院虛記多記費用的違規行為,違反了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條第(一)和第(二)項的規定,依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條的規定,洪江區醫療保障局對洪江區橫巖鄉衛生院作出如下處理:約談單位負責人,追回已經納入醫保報銷的住院費用2234元,拒付其余6人尚未納入醫保系統報銷的虛記多記費用;暫停醫保結算1個月,并責令改正。

8、辰溪縣向某花冒名頂替騙取醫?;鸢?o:p>

基本案情:群眾舉報,向某花通過冒名頂替方式獲得住院和特殊門診醫保報銷。經查,外嫁外地多年的向某花2019年未參加辰溪縣醫療保險,利用其嫂子李某連建檔立卡貧困戶的身份證和醫??ㄔ诔较h中醫院、懷化市第一人民醫院、辰溪縣田灣中心衛生院冒名頂替進行了住院和門診透析治療,共獲得醫保補償資金36166.2元。

處理結果:根據《中華人民共和國保險法》第八十八條、《湖南省醫療保險基金監督管理辦法》第三十三條相關規定,辰溪縣醫療保障局對向某花冒名頂替住院騙取醫?;鸺八婕搬t院作出如下處理:將此案件移送辰溪縣公安局偵辦,依法追究向某花刑事責任;約談辰溪縣中醫院、懷化市第一人民醫院、田灣中心衛生院負責人,責令改正,并責成三家醫院對其核實身份失職的工作人員依法給予處分;拒付辰溪縣中醫院、懷化市第一人民醫院、辰溪縣田灣中心衛生院被騙取的醫保補償資金共36166.2元。

9、芷江縣李某海冒名頂替騙取醫?;鸢?o:p>

基本案情:群眾舉報,李某海冒名頂替住院騙取醫?;?。經查,李某海2019年未參加芷江縣城鄉居民基本醫療保險,因摔傷利用其堂兄李某友的身份證和醫??ㄓ?019年8月24日到芷江縣人民醫院進行治療,共獲得醫保補償資金8741元。

處理結果:根據《中華人民共和國保險法》第八十八條、《湖南省醫療保險基金監督管理辦法》第三十三條相關規定,芷江縣醫療保障局對李某海冒名頂替住院騙取醫?;鸺败平h人民醫院作出如下處理:追回李某海醫保補償金8741元;約談芷江縣人民醫院負責人,責令改正,并責成芷江縣人民醫院對其核實住院人員身份失職的工作人員依法給予處分。

懷化市醫療保障局

2020年5月29日

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